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　　┃委托單位　│　　　　　　　　　　　　│ 委托存款賬號 │　　　　　┃
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　　┃借款單位│名稱　　　　　　　 地址　　　　 開戶行及賬號　　　　　┃
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　　┃貸款幣種│　　　　　│ 項目 │　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃貸款金額（大寫）　　　　　　 （小寫）　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃期限　　年　　個月（自　 年　 月　日至　 年　　月　日）　　　　 ┃
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　　┃利率　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃提款計劃　　│　　　日期　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃還款計劃　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　│　 年　 月　　日　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃擔保形式　　│保證　　　　　　　　保證人　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　│抵押　　　　　　　　抵押人　　　　　　　抵押財產　┃
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　　┃上列貸款已經我方審查，請進行貸款調查、核貸　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　委托單位　　　　　 公章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　法定代表人　　　　 簽字（或授權代理人）　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 ┃
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　　┃受托單位經辦意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽字　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ┃
　　┃受托單位法定代表人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽字　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受托單位公章　┃
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