甲方：___________________________?????????????
　　乙方：___________________________?　　甲乙雙方經友好協商，乙方現就為甲方申請國__________________發行許可簽訂以下協議：　　1．甲方同意委托乙方于____年____月____日為甲方代向__________________申請_________發行許可。　　2．申請_________發行許可費用為：__________，申辦前甲方付清全部費用：____。（折合人民幣為__________，匯率為__________）　　3．甲方必須提供的以下資料，供乙方做申請之用：
　　1）在_________出版的印刷品樣稿_________本（可以事先打印出來）
　　2）樣稿必須是_________體字中文
　　3）印刷品名稱、封面、封底、目錄頁
　　4）印刷品名稱的英文名稱，相應拼音　　4．乙方在甲方提供完整資料后，必須馬上為甲方向__________________提出申請，以確保不影響甲方印刷品的出版發行。
　　本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽署之日起生效，本協議未盡事宜，由雙方協商解決。 甲方：______________________
簽字（蓋章）：______________
日期：______________________乙方：______________________
簽字（蓋章）：______________
日期：______________________